ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РБ от 13.02.2004 № 29
(ред. от 23.07.2007)
"О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ"
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Бурятия", № 31, 18.02.2004, Официальный вестник № 9.
Изменения, внесенные Постановлением Правительства РБ от 23.07.2007 № 245, вступили в силу с 25 июля 2007 года.
ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 13 февраля 2004 г. № 29
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ
(в ред. Постановлений Правительства РБ
от 29.04.2004 № 90, от 21.07.2005 № 236,
от 23.07.2007 № 245)
В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и с учетом Типовых правил обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и зарегистрированных в Министерстве юстиции Российской Федерации 24.12.2003 № 5359, Правительство Республики Бурятия постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия.
(в ред. Постановления Правительства РБ от 29.04.2004 № 90)
2. Признать утратившим силу постановление Совета Министров Республики Бурятия от 31.03.1994 № 77 "Об утверждении нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию".
3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его опубликования.
Президент - Председатель
Правительства Республики Бурятия
Л.В.ПОТАПОВ
Утверждены
Постановлением Правительства
Республики Бурятия
от 13.02.2004 № 29
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ
(в ред. Постановлений Правительства РБ
от 29.04.2004 № 90, от 21.07.2005 № 236,
от 23.07.2007 № 245)
1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия (далее - Правила) разработаны на основе Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 № 3856/30-3/и и зарегистрированных в Министерстве юстиции Российской Федерации 24.12.2003 № 5359, и регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Правительства РБ от 29.04.2004 № 90)
2. В соответствии с законодательством населению Республики Бурятия гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории республики Программы обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Правительства РБ от 23.07.2007 № 245)
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
(абзац введен Постановлением Правительства РБ от 21.07.2005 № 236, в ред. Постановления Правительства РБ от 23.07.2007 № 245)
Программа обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Республике Бурятия в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории республики обеспечивает Бурятский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).
Фонд аккумулирует страховые взносы (платежи) на обязательное медицинское страхование, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует всеобщность обязательного медицинского страхования граждан.
5. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Бурятия используются в соответствии с бюджетом Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования, утверждаемым ежегодно Законом Республики Бурятия.
6. Для обеспечения функции контроля за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, Фонд осуществляет проверки целевого и рационального использования этих средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями.
7. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются Правительство Республики Бурятия и органы местного самоуправления.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются органами исполнительной власти и органами местного самоуправления за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.
8. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(п. 8 в ред. Постановления Правительства РБ от 23.07.2007 № 245)
9. Фонд в установленном порядке осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
9.1. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
(п. 9.1 введен Постановлением Правительства РБ от 21.07.2005 № 236)
10. Обязательное медицинское страхование осуществляют страховые медицинские организации, признанные таковыми в соответствии с действующим законодательством.
При отсутствии на соответствующих территориях страховых медицинских организаций обязательное медицинское страхование осуществляется Фондом и его филиалами.
11. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора по форме, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
12. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
13. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
При обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
14. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
15. Фонд осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования на основании договоров, заключаемых им со страховыми медицинскими организациями по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 № 2756 ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", 02.07.2002, № 27, "Российская газета", 04.07.2001, № 125, стр. 14).
Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
16. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
(п. 16 в ред. Постановления Правительства РБ от 23.07.2007 № 245)
17. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
18. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
Абзац исключен. - Постановление Правительства РБ от 21.07.2005 № 236.
19. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Республики Бурятия о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
20. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Правительства РБ от 23.07.2007 № 245)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
(п. 20 в ред. Постановления Правительства РБ от 21.07.2005 № 236)
21. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
22. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
23. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
24. В запасный резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
(п. 24 в ред. Постановления Правительства РБ от 21.07.2005 № 236)
25. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
(п. 25 в ред. Постановления Правительства РБ от 21.07.2005 № 236)
26. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фондом со страховой медицинской организацией.
27. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
28. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
29. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов.
30. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
30.1. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора финансирования обязательного медицинского страхования, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
(п. 30.1 в ред. Постановления Правительства РБ от 23.07.2007 № 245)
30.1.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
30.1.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
30.1.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
(п. 30.1 введен Постановлением Правительства РБ от 21.07.2005 № 236)
30.2. В случае отсутствия в Республике Бурятия страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами, Фонд осуществляет перечисление средств на счета фармацевтических организаций в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
(п. 30.2 введен Постановлением Правительства РБ от 21.07.2005 № 236)
31. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
32. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию строятся на основании договора, исходя из требований статьи 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
(п. 32 в ред. Постановления Правительства РБ от 21.07.2005 № 236)
33. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
34. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в Республике Бурятия.
35. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
36. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
37. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
(п. 37 в ред. Постановления Правительства РБ от 21.07.2005 № 236)
38. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном в договоре со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
39. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
40. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
41. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
(п. 41 в ред. Постановления Правительства РБ от 21.07.2005 № 236)
42. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
